Piriformis-Syndrom: Ursachen, Diagnose und Behandlung

Das Piriformis-Syndrom

Vorab soll mitgeteilt sein, dass das Piriformis-Syndrom wissenschaftlich umstritten ist, es keinen "Test" und es auch keine "Therapie" gibt.

Das Piriformis-Syndrom ist eine neuromuskuläre Störung, bei der der Piriformis-Muskel den Ischiasnerv komprimiert oder reizt. Der Ischias ist der längste und dickste Nerv im menschlichen Körper und erstreckt sich vom unteren Rückenbereich bis zu den Beinen [1]. Wenn dieser Nerv durch den Musculus Piriformis beeinträchtigt wird, kann das zu Schmerzen, Taubheitsgefühlen und Kribbeln im Gesäßbereich, in den Oberschenkeln und sogar in den Unterschenkeln führen [2]. In manchen Fällen kann das Piriformis-Syndrom auch zu Lendenwirbelsäulen- und Hüftgelenksbeschwerden führen [3].

Die Bedeutung des Piriformis-Syndroms liegt in seiner Prävalenz und dem Leid, das es bei den Betroffenen verursacht. Schätzungen zufolge könnte das Piriformis-Syndrom für etwa 6-8% der Fälle verantwortlich sein, in denen Menschen wegen lumbalen Rückenschmerzen oder Ischiasbeschwerden medizinische Hilfe suchen [4]. Trotz dieser Zahlen wird das Piriformis-Syndrom häufig übersehen oder fehldiagnostiziert, was zu einer Verzögerung der richtigen Behandlung und einer verlängerten Leidensdauer führt [5].

Eine frühzeitige Diagnose und Behandlung des Piriformis-Syndroms sind entscheidend für die Schmerzlinderung und die Verbesserung der Lebensqualität. Das Verständnis der Ursachen, Symptome und möglichen Therapien trägt dazu bei, betroffene Personen besser zu unterstützen und langfristig erfolgreich zu behandeln.

Anatomie und Funktion des Piriformis-Muskels

Der Piriformis-Muskel ist ein flacher, birnenförmiger Muskel, der tief in der Gesäßregion liegt. Er gehört zu den sogenannten Hüftmuskeln und liegt in direkter Nachbarschaft zu anderen Muskeln und Strukturen wie dem Gluteus maximus, dem großen Gesäßmuskel. Sein Ursprung befindet sich am vorderen Teil des Kreuzbeins (Os sacrum), dem dreieckigen Knochen am unteren Ende der Wirbelsäule, der Teil des Beckens ist [6].

Der Muskel verläuft schräg nach außen und setzt am oberen Rand des großen Rollhügels (Trochanter major) des Oberschenkelknochens (Femur) an. Durch diese Lage spielt der Piriformis-Muskel eine wichtige Rolle bei der Bewegung des Hüftgelenks.

In der Nähe des Piriformis-Muskels verläuft der Ischias, der größte Nerv des menschlichen Körpers. Dieser Nerv entspringt aus den Nervenwurzeln des unteren Rückens und verläuft durch das Gesäß und die Rückseite der Beine. Bei den meisten Menschen verläuft der Ischiasnerv unterhalb des Piriformis-Muskels, aber bei etwa 15-30% der Bevölkerung kann der Nerv durch oder sogar in den Muskel eingebettet sein [7]. Diese anatomische Variation kann die Wahrscheinlichkeit einer Kompression des Ischiasnervs durch den Piriformis-Muskel erhöhen und das Risiko für das Piriformis-Syndrom steigern.

Funktion und Einfluss auf den Ischiasnerv

Der Piriformis-Muskel ist hauptsächlich an der Stabilisierung des Hüftgelenks und der Rotation des Beins beteiligt [6]. Er unterstützt die Bewegung des Beins in verschiedene Richtungen, einschließlich der Beugung, Streckung und seitlichen Abduktion. Zusätzlich dient der Piriformis-Muskel als Stabilisator des Hüftgelenks, indem er das Becken während des Gehens oder Laufens in Position hält.

Aufgrund seiner Lage und Funktion kann der Piriformis-Muskel einen direkten Einfluss auf den Ischiasnerv ausüben. Wenn der Piriformis-Muskel angespannt oder verkrampft ist, kann er Druck auf den Ischiasnerv ausüben und dadurch Schmerzen, Taubheitsgefühle und Kribbeln im Gesäßbereich, in den Oberschenkeln und bis in die Unterschenkel verursachen [8]. Diese Symptome sind typisch für das Piriformis-Syndrom und können das tägliche Leben der Betroffenen erheblich beeinträchtigen.

Die anatomischen Variationen, bei denen der Ischias durch oder in den Piriformis eingebettet ist, können das Risiko einer Kompression des Nervs weiter erhöhen [7]. In solchen Fällen kann selbst eine geringe Veränderung in der Muskelspannung oder -länge zu einer Reizung des Ischiasnervs führen, was wiederum das Piriformis-Syndrom auslöst.

Die Erkenntnis der Funktion des Piriformis-Muskels und seines Einflusses auf den Ischias ist von entscheidender Bedeutung, um die Ursachen des Piriformis-Syndroms zu verstehen und geeignete Behandlungsstrategien zu entwickeln. Dies hilft uns dabei, die Schmerzen und Beschwerden, die durch diese Erkrankung verursacht werden, effektiv zu lindern und langfristig zu verhindern.

Ursachen des Piriformis-Syndroms

Um das Piriformis-Syndrom effektiv zu behandeln und zu verhindern, ist es wichtig, die verschiedenen Ursachen, die zur Entwicklung dieser Erkrankung führen können, zu verstehen. Diese können vielfältig sein, von direkter Muskelverletzung über Überlastung bis hin zu anatomischen Variationen, die den Ischiasnerv beeinflussen. In diesem Kapitel untersuchen wir die verschiedenen Faktoren, die zur Entstehung des Piriformis-Syndroms beitragen können, und identifizieren mögliche Risikofaktoren. Das Verständnis dieser Ursachen ist entscheidend für die Auswahl der am besten geeigneten Therapieansätze und die Minimierung des Risikos für zukünftige Beschwerden.

Muskuläre Ursachen

Muskuläre Ursachen sind häufig die Hauptgründe für das Auftreten des Piriformis-Syndroms. Sie entstehen meist durch Probleme, die direkt mit dem Piriformis-Muskel oder den umliegenden Muskeln und Geweben in Zusammenhang stehen. Hier sind einige der häufigsten muskulären Ursachen:

1. Muskelverspannungen und Verkrampfungen: Eine der häufigsten Ursachen für das Piriformis-Syndrom ist die Verspannung oder Verkrampfung des Piriformis-Muskels. Dies kann durch Überlastung, unzureichendes Aufwärmen vor körperlicher Aktivität, Stress oder Trauma verursacht werden [1]. Eine verspannte oder verkrampfte Muskulatur kann Druck auf den Ischiasnerv ausüben und somit Schmerzen und Beschwerden verursachen.

2. Muskelungleichgewichte: Muskelungleichgewichte in der Hüft- und Beckenregion können ebenfalls zum Piriformis-Syndrom führen. Wenn benachbarte Muskeln wie der Gluteus maximus, der Gluteus medius oder die tiefe Hüftrotatoren geschwächt oder verkürzt sind, kann dies zu einer erhöhten Belastung des Piriformis-Muskels führen, was wiederum eine Reizung des Ischias zur Folge haben kann [6].

3. Muskelverletzungen: Direkte Verletzungen des Piriformis-Muskels, zum Beispiel durch einen Sturz, einen Unfall oder einen starken Stoß, können Schmerzen und Entzündungen verursachen, die den Ischias beeinträchtigen. Eine solche Verletzung kann zu einer Verdickung oder Vernarbung des Muskels führen und so Druck auf den Ischiasnerv ausüben [8].

4. Überlastung: Übermäßige körperliche Aktivität, insbesondere solche, die eine starke Beanspruchung des Piriformis-Muskels erfordert, kann ebenfalls zu Schmerzen und Beschwerden führen. Läufer, Radfahrer oder Personen, die schwere körperliche Arbeit verrichten, sind anfälliger für Überlastungsschäden am Piriformis-Muskel und das daraus resultierende Piriformis-Syndrom [5].

Indem man die muskulären Ursachen des Piriformis-Syndroms identifiziert und angeht, können effektive Behandlungsstrategien entwickelt und das Risiko für zukünftige Beschwerden minimiert werden.

Traumatische Ursachen

Auch traumatische Ereignisse können zur Entstehung des Piriformis-Syndroms beitragen. Eine plötzliche, starke Belastung oder Verletzung kann den Piriformis-Muskel und seine umliegenden Strukturen direkt beeinflussen und somit Schmerzen und Beschwerden verursachen. Hier sind einige traumatische Ursachen:

1. Stürze: Ein Sturz auf das Gesäß oder die Seite des Beckens kann zu einer Prellung, Zerrung oder sogar Riss des Piriformis-Muskels führen. Solche Verletzungen können Schwellungen, Entzündungen und Druck auf den Ischiasnerv verursachen und somit das Piriformis-Syndrom auslösen [9].

2. Verkehrsunfälle: Verkehrsunfälle, insbesondere solche, die einen starken Aufprall auf das Becken oder die Hüftregion verursachen, können ebenfalls Schäden am Piriformis-Muskel oder den umliegenden Strukturen hervorrufen. Diese Verletzungen können den Ischiasnerv komprimieren und das Piriformis-Syndrom verursachen.

3. Sportverletzungen: Sportarten, die eine schnelle Beschleunigung, abrupte Richtungswechsel oder kraftvolle Hüftrotationen erfordern, können das Risiko einer Verletzung des Muskels erhöhen. Fußball, Tennis, Basketball und andere Sportarten können traumatische Verletzungen des Piriformis-Muskels verursachen [10].

4. Chirurgische Eingriffe: In seltenen Fällen kann das Piriformis-Syndrom als Komplikation nach einer Operation in der Hüft- oder Beckenregion auftreten. Eine unbeabsichtigte Verletzung des Piriformis-Muskels oder des Ischiasnervs während eines chirurgischen Eingriffs kann zu Schmerzen und Beschwerden im Zusammenhang mit dem Piriformis-Syndrom führen.

Um das Risiko eines traumatisch bedingten Piriformis-Syndroms zu reduzieren, ist es wichtig, geeignete Sicherheitsmaßnahmen zu ergreifen, wie zum Beispiel das Tragen von Schutzausrüstung beim Sport oder das Anschnallen im Auto. Zudem sollte man bei auftretenden Schmerzen und Beschwerden nach einem traumatischen Ereignis umgehend ärztlichen Rat einholen, um mögliche Verletzungen frühzeitig zu erkennen und zu behandeln.

Anatomische Besonderheiten

Einige anatomische Besonderheiten können das Risiko für das Piriformis-Syndrom erhöhen. Solche Variationen können angeboren sein oder sich im Laufe der Zeit entwickeln und können den Ischiasnerv beeinflussen. Hier sind einige der anatomischen Eigenschaften, die zum Piriformis-Syndrom beitragen können:

1. Anomalien im Verlauf des Ischiasnervs: Bei etwa 15-30% der Menschen verläuft der Ischiasnerv nicht wie üblich unterhalb des Piriformis-Muskels, sondern durch oder in den Muskel eingebettet [7]. In solchen Fällen kann selbst eine geringfügige Veränderung in der Muskelspannung oder -länge zu einer Reizung des Ischiasnervs führen.

2. Becken- oder Hüftdysfunktion: Fehlstellungen oder Dysfunktionen im Becken oder in der Hüftregion können eine ungleichmäßige Belastung des Piriformis-Muskels verursachen, was wiederum zu einer Reizung des Ischiasnervs führt [5]. Eine solche Dysfunktion kann durch Verletzungen, Entzündungen, muskuläre Ungleichgewichte oder angeborene Anomalien verursacht werden.

3. Verkürzte oder hypertrophe Muskulatur: Ein verkürzter oder hypertropher (vergrößerter) Piriformis-Muskel kann Druck auf den Ischiasnerv ausüben und das Piriformis-Syndrom verursachen [3]. Verkürzte Muskeln können durch Inaktivität, unzureichende Dehnung oder übermäßigen Gebrauch entstehen, während eine Hypertrophie aufgrund von Überlastung oder genetischen Faktoren auftreten kann.

4. Skoliose oder Beinlängendifferenz: Eine seitliche Verkrümmung der Wirbelsäule (Skoliose) oder eine Beinlängendifferenz kann eine Asymmetrie im Beckenbereich verursachen, die den Piriformis-Muskel und den Ischiasnerv beeinflussen kann. Diese Asymmetrie kann das Risiko für das Piriformis-Syndrom erhöhen, da sie eine ungleichmäßige Belastung des Muskels und des Nervs verursacht.

   

Durch das Erkennen und Verstehen dieser anatomischen Besonderheiten können wir gezielte Behandlungsstrategien entwickeln, die das Risiko für das Piriformis-Syndrom reduzieren und eine effektive Schmerzlinderung bieten.

Symptome und Diagnose des Piriformis-Syndroms

Bevor wir uns mit den verschiedenen Behandlungsmethoden für das Piriformis-Syndrom befassen, ist es wichtig, die Symptome zu erkennen und eine korrekte Diagnose zu stellen. In diesem Kapitel erläutern wir die typischen Anzeichen dieser Erkrankung und betrachten die Untersuchungsmethoden, die Ärzte und Physiotherapeuten anwenden, um eine genaue Diagnose zu stellen. Dieser Abschnitt hilft, ein besseres Verständnis für die verschiedenen Aspekte der Symptomatik und Diagnostik des Piriformis-Syndroms zu entwickeln, um eine fundierte Entscheidung über den weiteren Verlauf der Behandlung zu treffen.

Typische Symptome

Das Piriformis-Syndrom kann eine Vielzahl von Symptomen verursachen, die sich sowohl lokal als auch entlang des Verlaufs des Ischiasnervs zeigen können. Zu den typischen Symptomen gehören:

1. Gesäßschmerzen: Schmerzen im Gesäß sind das häufigste Anzeichen des Piriformis-Syndroms. Diese können einseitig oder beidseitig auftreten und variieren in der Intensität von mild bis stark [8].

   

2. Schmerzen beim Sitzen: Viele Betroffene empfinden Schmerzen oder Unbehagen beim Sitzen, insbesondere auf harten Oberflächen oder für längere Zeit [11]. Der Schmerz kann sich verschlimmern, wenn der betroffene Bereich belastet wird, z.B. beim Aufstehen oder Treppensteigen.

3. Schmerzausstrahlung: Die Beschwerden können entlang des Ischiasnervs ausstrahlen, was zu Schmerzen oder Kribbeln im unteren Rücken, den Hüften, den Oberschenkeln, den Waden und sogar in den Füßen führen kann [5]. Dieses Symptom kann leicht mit einem Bandscheibenvorfall oder anderen Erkrankungen verwechselt werden, die den Ischiasnerv betreffen.

4. Muskelschwäche: Einige Betroffene können eine Schwäche in den Muskeln der unteren Extremitäten feststellen, insbesondere beim Heben des Beines oder beim Gehen [1].

5. Einschränkung der Beweglichkeit: Das Piriformis-Syndrom kann die Beweglichkeit der Hüfte und des Beines einschränken, was sich durch Schwierigkeiten beim Beugen, Strecken oder Rotieren der Hüfte äußert [3].

6. Triggerpunkte: Manchmal können schmerzhafte Triggerpunkte im Piriformis-Muskel oder in den umliegenden Muskeln entstehen, die bei Druck Schmerzen oder Empfindungen in anderen Körperregionen auslösen können [4].

Diagnostische Verfahren

Da das Piriformis-Syndrom häufig mit anderen Erkrankungen verwechselt wird, die ähnliche Symptome verursachen, ist eine sorgfältige Diagnose entscheidend. Hier sind einige der diagnostischen Verfahren, die Ärzte und Physiotherapeuten verwenden, um das Piriformis-Syndrom zu identifizieren:

1. Anamnese und körperliche Untersuchung: Der Arzt oder Physiotherapeut erkundigt sich nach spezifischen Informationen über Schmerzen, Bewegungseinschränkungen und möglichen auslösenden Faktoren. Die körperliche Untersuchung kann die Abtastung des Piriformis-Muskels, die Beurteilung der Hüft- und Beckenbeweglichkeit sowie spezifische Tests zur Provokation von Schmerzen und Beschwerden umfassen.

2. Provokationstests: Es gibt verschiedene Provokationstests, die speziell entwickelt wurden, um das Piriformis-Syndrom zu diagnostizieren. Dazu gehören der Freiberg-Test, der Pace-Test und der FAIR-Test (Flexion, Adduktion und interne Rotation) [12]. Diese Tests zielen darauf ab, Schmerzen oder Beschwerden hervorzurufen, indem der Piriformis-Muskel aktiviert oder gedehnt wird, was auf eine Reizung des Ischiasnervs hindeutet.

3. Bildgebende Verfahren: Röntgen, Computertomographie (CT) oder Magnetresonanztomographie (MRT) können hilfreich sein, um andere Ursachen für die Schmerzen auszuschließen, wie z. B. Bandscheibenvorfälle, Spinalkanalstenosen oder Tumore. In einigen Fällen kann die MRT auch Veränderungen im Piriformis-Muskel selbst oder im Verlauf des Ischiasnervs zeigen, die auf das Piriformis-Syndrom hindeuten.

4. Elektromyographie (EMG) und Nervenleitgeschwindigkeitsstudien (NLG): In einigen Fällen können EMG und NLG dazu beitragen, den Piriformis-Muskel und den Ischiasnerv direkt zu untersuchen und festzustellen, ob eine Nervenkompression vorliegt [13]. Diese Tests helfen auch dabei, andere neurologische Erkrankungen auszuschließen, die ähnliche Symptome aufweisen.

5. Injektionen: Wenn eine diagnostische Injektion von Lokalanästhetika und/oder Kortikosteroiden in den Piriformis-Muskel oder in die Nähe des Ischiasnervs die Schmerzen vorübergehend lindert, kann dies den Befund des Piriformis-Syndroms bestätigen.

Eine genaue Diagnose ist entscheidend, um das Piriformis-Syndrom effektiv zu behandeln und wiederkehrende Beschwerden zu vermeiden. Dabei ist es auch wichtig andere möglich Ursachen wie Bandscheibenvorfall, Infektionen oder Tumore an der Wirbelsäule, knöcherne Kompression oder Gefäß-Kompression des Ischiasnervs auszuschließen.

Erfolgreiche Behandlungsstrategien für das Piriformis-Syndrom

Die Behandlungsmethoden variieren je nach Schwere der Symptome, den individuellen Bedürfnissen und dem allgemeinen Gesundheitszustand des Patienten. Eine Kombination aus konservativen Therapieansätzen, gezielten Übungen und Dehnungen sowie invasiveren Verfahren kann dazu beitragen, die Schmerzen zu lindern, die Funktion des Muskels zu verbessern und ein Wiederauftreten der Beschwerden zu verhindern.

Konservative Therapien

Konservative Therapieansätze sind oft die erste Wahl bei der Behandlung des Piriformis-Syndroms. Sie zielen darauf ab, Schmerzen und Entzündungen zu reduzieren, die Beweglichkeit zu verbessern und den Piriformis-Muskel zu entspannen. Zu den konservativen Therapieoptionen gehören:

Nichtsteroidale entzündungshemmende Medikamente (NSAIDs), wie Paracetamol, helfen, Schmerzen und Entzündungen zu lindern. In einigen Fällen können auch Muskelrelaxantien oder Analgetika verschrieben werden, um den Muskeltonus des Piriformis-Muskels zu reduzieren und die Schmerzen zu kontrollieren [1]. Eine individuell angepasste Physiotherapie kann den Piriformis-Muskel entspannen, die Beweglichkeit des Hüftgelenks und des Beckens verbessern und die allgemeine Funktion wiederherstellen [8]. Eine Kombination aus manueller Therapie, gezielten Übungen und Dehnungen sowie elektrischer Muskelstimulation ist besonders effektiv. Die Anwendung von Wärme oder Kälte lindert Schmerzen und Entzündungen. Wärme fördert die Durchblutung und hilft, den Piriformis-Muskel zu entspannen, während Kälte Entzündungen reduziert [1].

Eine Massage und Triggerpunkttherapie können Verspannungen und Verkürzungen im Piriformis-Muskel lösen und somit die Schmerzen reduzieren. Ein erfahrener Therapeut kann die richtigen Techniken anwenden, um den Muskel gezielt zu behandeln.

Einige Patienten berichten von einer Linderung der Schmerzen und Muskelentspannung im Zusammenhang mit dem Piriformis-Syndrom durch Akupunktur [14]. Durch das Einführen von dünnen Nadeln in spezifische Akupunkturpunkte sollen Blockaden im Energiefluss gelöst und das Gleichgewicht im Körper wiederhergestellt werden.

Konservative Therapieansätze sind oft effektiv bei der Behandlung des Piriformis-Syndroms, insbesondere in leichten bis mittelschweren Fällen. Bei einigen Personen kann jedoch eine weiterführende Behandlung erforderlich sein, um die Symptome dauerhaft zu lindern und ein Wiederauftreten der Beschwerden zu verhindern.

 

Piriformis-Dehnen

Durch gezielte Dehnungsübungen kann die Flexibilität des Piriformis-Muskels verbessert, Verspannungen gelöst und die Belastung auf den Ischiasnerv reduziert werden. Folgende effektive Piriformis-Dehnungen können leicht in den Alltag integriert werden:

Setze dich auf einen Stuhl und lege das betroffene Bein mit dem Knöchel auf das Knie des anderen Beins. Lege eine Hand auf das Knie des betroffenen Beins und ziehe es sanft in Richtung der gegenüberliegenden Schulter. Halte die Dehnung für 20-30 Sekunden und wiederhole die Übung 3-5 Mal pro Seite.
Stelle dich aufrecht hin und kreuze das betroffene Bein vor dem anderen Bein. Beuge das hintere Bein leicht und schiebe das Becken nach hinten, als würdest du dich auf einen Stuhl setzen. Halte die Dehnung für 20-30 Sekunden und wiederhole die Übung 3-5 Mal pro Seite.
Beginne in einer Vierfüßler-Position und bringe das betroffene Bein nach vorne, so dass das Knie in Richtung der gegenüberliegenden Schulter zeigt und der Fuß unter dem anderen Bein liegt. Senke das Becken langsam ab, bis du eine Dehnung im Piriformis-Muskel spürst. Halte die Dehnung für 20-30 Sekunden und wiederhole die Übung 3-5 Mal pro Seite.
Verwende einen Schaumstoffroller, um den Piriformis-Muskel zu massieren und zu dehnen. Setze dich auf den Roller und lege das betroffene Bein über das andere Bein, sodass der Knöchel auf dem Knie liegt. Rolle langsam über den Piriformis-Muskel und halte dabei an schmerzhaften Punkten an, um die Verspannungen zu lösen.

Das regelmäßige Durchführen dieser Dehnungen kann dazu beitragen, die Beschwerden des Syndroms zu lindern und die Beweglichkeit des Hüftgelenks und des Beckens zu verbessern. Es ist wichtig, sich daran zu erinnern, dass die Genesung Zeit und Geduld erfordert. In Kombination mit anderen Behandlungsansätzen kannst du jedoch einen signifikanten Unterschied in deinem Wohlbefinden und deiner Lebensqualität erreichen.

Konsultiere vor Beginn eines neuen Übungsprogramms immer einen Arzt oder Physiotherapeuten, um sicherzustellen, dass die Übungen für deine individuellen Bedürfnisse geeignet sind.

Fazit

Der Piriformis-Muskel ist ein wichtiger Teil der Hüftmuskulatur, die für die Stabilisierung des Beckens und die Rotation des Oberschenkels verantwortlich ist. Seine Nähe zum Ischiasnerv macht ihn anfällig für das Entstehen des Piriformis-Syndroms. Muskuläre, traumatische und anatomische Faktoren können ein Piriformis-Syndrom verursachen, die Schmerzen im Gesäß, Taubheitsgefühl und Schwäche mit sich bringen.

Das Piriformis-Syndrom ist eine neuromuskuläre Erkrankung, welche durch klinische Untersuchung, Bildgebung und elektrophysiologische Tests diagnostiziert werden kann.

Erfolgreiche Behandlungsansätze umfassen konservative Therapien wie Physiotherapie, Schmerzmittel und Entzündungshemmer, gezieltes Piriformis-Dehnen sowie ergänzende Behandlungen wie Akupunktur und Triggerpunkt-Injektionen.

Die erfolgreiche Behandlung und Prävention des Piriformis-Syndroms können die Lebensqualität der Betroffenen erheblich verbessern. Aufmerksam auf den eigenen Körper zu hören und bei Bedarf Anpassungen vorzunehmen, um mögliche Schmerzen oder Beschwerden frühzeitig zu erkennen und gezielt zu behandeln, ist essenziell für ein gesundes Leben.

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